*必須項目です


例)Taro Gakkai

 


※ファイル容量2MBまで
写真は顔が本人と識別できるものとする。
事務局が不適切と判断した際には顔写真の変更をお願いすることもあります。

※お持ちのカードの4年後の新しい有効期限を記載してください。

※出席印が更新条件に満たない方は下記をご記入ください。

不足を補助する学会発表(開催回もしくは発表年月)をご記入ください。
不足を補助する雑誌投稿の雑誌名と投稿タイトル、受領日をご記入ください。