一般社団法人日本獣医がん学会：認定証作成・更新・再発行申込フォーム

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氏名*
氏名（ローマ字）*	例）Taro Gakkai
所属先*
認定証送付先*	〒自宅　所属先
Mail*
TEL*
認定区分・認定医番号*
会員番号*
顔写真選択 ※ファイル容量2MBまで	※認定証カード更新をする方は顔写真添付が必須となります。 ※写真は顔が本人と識別できるものを有効とします。 ※事務局が不適切と判断した際には顔写真の変更をお願いすることもあります。
有効期限*	年月日 ※更新の場合は、認定証カードの有効期限の4年後の新しい有効期限を記載してください。 ※賞状のみ希望の場合は、現在の有効期限を記入してください。
登録区分*

※出席印が更新条件に満たない方は下記をご記入ください。

２種更新の方	不足を補助する学会発表（開催回もしくは発表年月）をご記入ください。
１種更新の方	不足を補助する雑誌投稿の雑誌名と投稿タイトル、受領日をご記入ください。