一般社団法人 日本獣医がん学会
認定証作成・更新・再発行申込フォーム
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氏名
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氏名(ローマ字)
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例)Taro Gakkai
所属先
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認定証送付先
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〒
自宅
所属先
Mail
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TEL
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認定区分・認定医番号
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1種
2種
会員番号
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顔写真選択
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※ファイル容量2MBまで
写真は顔が本人と識別できるものとする。
事務局が不適切と判断した際には顔写真の変更をお願いすることもあります。
有効期限
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2021
2022
2023
2024
2025
2026
2027
2028
2029
2030
年
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日
※お持ちのカードの4年後の新しい有効期限を記載してください。
登録区分
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選択してください
新規 0円(合格年のお手続きに限る)
更新 5000円
再発行 5000円
※出席印が更新条件に満たない方は下記をご記入ください。
2種更新の方
不足を補助する学会発表(開催回もしくは発表年月)をご記入ください。
1種更新の方
不足を補助する雑誌投稿の雑誌名と投稿タイトル、受領日をご記入ください。